Под парапроктитом (от греч. «пара» — около, «проктос» — прямая кишка) понимают воспалительный очаг в жировой клетчатке, окутывающей прямую кишку. Он развивается, как правило, после инфицирования каловыми микробами различных микротравм прямой кишки, трещин, воспаленных геморроидальных узлов. Сообщение полости кишки с окружающей ее жировой клетчаткой, как правило, происходит через образование внутреннего свища, который может быть временным либо стойким, постоянным
При поверхностном парапроктите появляются и медленно нарастают боли около заднего прохода, которые вначале не связаны с дефекацией. Боли усиливаются при неловком движении, при сидении. Повышается температура тела. При осмотре определяется болезненное уплотнение под кожей, окружающей задний проход, чаще с какой-либо одной стороны. Через 3—5 дней появляется краснота, отечность этой зоны, местное повышение кожной температуры, нестерпимая болезненность при ощупывании — т. е. признаки нагноения. В это время больной испытывает боли и при дефекации, так как обычно напряженный гнойник выбухает в просвет прямой кишки.
При глубоком парапроктите воспалительный синдром (повышение температуры тела, ознобы) обычно выражен сильнее, но уплотнение (инфильтрат) снаружи не определяется. Его может выявить только врач при пальцевом исследовании прямой кишки.
Лечение. В негнойной стадии: антибиотики, лучше внутривенно (гентамицин 160 мг в сутки, кефзол или цефамезин до 4 г в сутки, цеклор внутрь по 250 мг 3 раза); теплые микроклизмы и сидячие теплые ванны с отваром душицы, ромашки, шалфея. Возможно физиотерапевтическое лечение: УФО, УВЧ. В гнойной стадии необходима операция: вскрытие и дренирование гнойника. Для профилактики рецидивов заболевания (а это встречается часто) во время операции необходимо найти и устранить маленький (часто точечный) свищ кишки, наличие которого лежит в основе развития парапроктита.
Симптомы: боли при дефекации, чувство «инородного тела» в прямой кишке, небольшие кровотечения. Течение длительное; иногда трещина заживает, но заживление является неполноценным — тонкий рубец вновь расходится, и трещина «открывается».
Лечение вначале консервативное: ректальные свечи «Анестезол» или «Нео-Анузол» (по 1 свече 2 раза в день в задний проход в течение 2 недель); микроклизмы с облепиховым маслом либо маслом шиповника (20—30 мл), внутрь — поливитамины.
При упорном течении специалисты-проктологи рекомендуют производить блокаду пораженной зоны по Шнее, при которой под основание трещины вводят масляный раствор новокаина. Действие такой блокады заключается в улучшении местных трофических (обменных) процессов в слизистой оболочке и продолжается 1—2 недели.
При отсутствии заживления трещины под воздействием указанного лечения показано хирургическое иссечение трещины с зашиванием дефекта слизистой оболочки специальными рассасывающимися нитями.
При травме слизистой оболочки выходного отдела прямой кишки твердым каловым комком, проглоченной костью и т. п. могут образовываться длительно не заживающие ранки, называемые трещинами прямой кишки. Плохому заживлению дефектов слизистой оболочки способствует недостаток витаминов и различные нарушения иммунитета.
Трещина выглядит как линейный небольшой (обычно до 1,5 см) дефект слизистой оболочки с плотными, омозолелыми краями.
При вторичном геморрое, образовавшемся вследствие компенсаторного увеличения кровотока по геморроидальным венам на почве хронического гепатита и циррозе печени, оперативное лечение является ошибкой. После перевязки геморроидальных вен проявление основного заболевания, как правило, более тяжелого, усиливаются. С таким геморроем следует мириться, лечить его длительными курсами венотонических средств, параллельно лечить основное заболевание (печени).
Геморрой, осложненный тромбозом, ущемлением и (или) воспалением геморроидальных узлов. Признаки воспаления (тромбофлебита) диктуют необходимость применения противовоспалительных средств, к которым относятся теплые сидячие ванночки (или микроклизмы) с отваром ромашки, шалфея или календулы; противовоспалительные мази «Проктоседил», «Preparetio-H» (и их аналоги). Тубы этих мазей снабжены специальными удлиненными наконечниками, которые осторожно вводят в задний проход.
При выраженном воспалении вокруг ущемленных и тромбированных геморроидальных узлов ввести какие-либо препараты в прямую кишку не удается. При этом необходима госпитализация и срочное лечение. Обычно врач в таких случаях делает новокаиновую блокаду заднего прохода с антибиотиками, после чего спазм сфинктера устраняется и узлы вправляются в прямую кишку; после этого следует противовоспалительное лечение. В тяжелых случаях с омертвением выпавших узлов и прогрессирующим воспалением показано срочное оперативное лечение.
Кровотечения из геморроидальных вен. Как правило, после кровотечения симптоматика геморроя уменьшается, но повторные кровотечения приводят к анемии и должны быть остановлены. Первой помощью при геморроидальном кровотечении служит холодная сидячая ванна (в тазике), причем в воде лучше развести перманганат калия (марганцовку) до лилового цвета. Можно ввести 100—200 мл холодного раствора перман-ганата калия в прямую кишку в виде клизмы, но больной должен уметь это сделать без дополнительной травмы геморроидальных узлов.
При кровотечениях особенно хорошо помогает про-тивогеморроидальный травяной сбор с тысячелистником и (или) арникой (кровохлебкой). Траву заваривают из расчета 2 столовых ложки на 500 мл кипятка и выпивают в течение дня; можно вводить этот отвар, только охлажденный, и в прямую кишку в виде клизмы в объеме 50—100 мл. Лечение продолжают до остановки кровотечения.
Если кровотечения упорные и рецидивирующие, плохо поддаются лечению и анемизируют больного, то такой геморрой надо оперировать.
Операция эта тонкая, «ювелирная», и исполнение ее специалистом-проктологом улучшает результат лечения.
Неосложненный геморрой лечится диетой с ограничением острых блюд и алкоголя; легкими слабительными (фруктовые кубики «Регулакс» или препараты сенны), ректальными свечами. Наилучшие свечи для неосложненного геморроя — это «Анестезол»; они снимают спазм анального сфинктера и связанные с ним боли; облегчают дефекацию и сами служат легким слабительным средством. Свечу освобождают от оболочки и больной в положении на корточках быстро (свеча быстро тает!) ввинчивающим движением вводит ее в задний проход, «досылая» кончиком пальца до чувства проскальзывания свечи вверх. Затем надо лечь на бок и полежать около минуты с согнутыми ногами, иначе свеча может выйти наружу.
Народным средством для местного лечения геморроя является чайный гриб. Отрежьте продолговатый кусочек гриба 3 х 1 х 1 см и вставьте, подобно свече, в задний проход. Гриб содержит вещества, благотворно действующие на стенку геморроидальных вен и снимающие спазм сфинктера.
Лечение диетой, слабительными и свечами полезно сочетать с применением венотонических средств, описание которых дано в разделах, посвященных лечению мигрени и варикоза вен нижних конечностей.
Применяются эскузан (6 драже или 30—50 капель в сутки), гливенол (3 капсулы в сутки), дафлон (3 таблетки в сутки), троксевазин (3 таблетки в сутки), УешатКо!-РгосЮ (растворимый порошок) и др. Для лечения геморроя препараты с венотоническими средствами изготавливают в форме мазей; наиболее доступна трок-севазиновая мазь, которой обильно смазывают 1 раз в день слизистую оболочку заднего прохода; после этого промежность и межягодичная складка укутывают чистой тряпочкой.
Отличным эффектом обладает мазь «Сус1о-3».
При геморрое необходима особая гигиена области заднего прохода —частые подмывания, смазывание складок кожи вазелином.
В летнее время очень полезны купания в холодной, особенно морской, воде.
Симптоматика. Геморрой может быть наружным и внутренним, в зависимости от преимущественной локализации пораженных вен. Он проявляется болями и неприятными ощущениями во время дефекации и после нее. При этом возникает чувство «инородного тела» в прямой кишке; отсутствует чувство удовлетворения после дефекации.
При наружном геморрое видны расширенные венозные узлы уже при раздвигании ягодиц; при внутреннем — они определяются только при введении пальца в задний проход, в виде эластичных червеобразных образований.
Геморрой очень мучителен для больного, особенно в периоды обострений: слизистая оболочка заднего прохода и прямой кишки весьма чувствительна. От постоянных болей, и неприятных ощущений в прямой кишке больные боятся дефекации; у них портится настроение, лицо принимает характерный страдальческий вид — «геморроидальную мимику».
Частым спутником геморроя являются кровотечения. Нередко они возникают перед дефекацией, при первом натуживании. Кровь алая, брызжет струей. Иногда кровь определяется на каловых массах в виде алой полосы. Частые кровотечения приводят к анемии: кожа становится желтовато-бледной, в анализе крови — снижение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов.
При тромбозе геморроидальных вен боли становятся постоянными, чувство «инородного тела» в прямой кишке усиливается.
Часто тромбированные узлы выпадают из заднего прохода и ущемляются в результате рефлекторного спазма анального сфинктера. Они выглядят как плотные, малоболезненные синюшные образования в окружности заднего прохода. Нередко к тромбозу присоединяется воспаление (тромбофлебит) геморроидальных узлов: кожа вокруг них краснеет, слизистая оболочка над узлами опухает. При этом повышается температура тела, боли становятся невыносимыми, больные не могут сидеть.
Дефекация (без лечения) невозможна из-за резкой болезненности.
Резким, но опаснейшим осложнением геморроя является эмболия: кусочек тромба, отрываясь и проходя в циркулирующую кровь, минуя печень, проходит сердце и может закупорить легочную артерию. Закупорка мелкой ветви ее ведет к инфаркту легкого, протекающему как тяжелейшая пневмония; закупорка основного ствола легочной артерии вызывает мгновенную смерть.
Лечение. Способов лечения геморроя множество. Мы приведем наиболее популярные.
Очень распространенное заболевание, в основе которого лежит недостаточность функции геморроидальных вен заднего прохода и прямой кишки. Заболевание сходно с варикозом вен нижних конечностей; при геморрое страдают прежде всего венозные клапаны, пропускающие кровь в одном направлении — от периферии (от тканей) — к центру.
Недостаточность функции венозных клапанов может быть врожденной (генетическая предрасположенность) и приобретенной (при резких перепадах венозного давления, запорах, воспалениях, травмах и т. п.). При геморрое кровоток в геморроидальных венах замедлен, вены расширяются, становятся извитыми; в тяжелых случаях напоминают виноградные гроздья. Вследствие застоя в венах легко возникают их тромбозы (закупорка тромбами), воспаления (тромбофлебиты); разрыв расширенных геморроидальных вен также происходит легко и проявляется кровотечениями из заднего прохода.
Основными предрасполагающими к геморрою факторами являются такие неблагоприятные воздействия, которые стойко повышают венозное давление в геморроидальных сплетениях:
1) запоры (при длительном натуживании венозное давление резко возрастает);
2) сидячая, малоподвижная работа (мягкое сиденье действует на прямую кишку как согревающий компресс, усиливает приток крови в геморроидальные венозные сплетения);
3) различные нарушения акта дефекации, которая в норме должна быть одномоментной (повторные натужи-вания, обусловленные каким-либо заболеванием или нарушениями моторики толстой кишки — болезнь Гирп-шпрунга, атонические и спастические колиты, вредные привычки читать на унитазе и т. п. — способствуют развитию геморроя);
4) заболевания печени с повышением венозного давления в системе воротной вены (хронические гепатиты и циррозы — часть крови из органов брюшной полости в таких случаях оттекает через геморроидальные вены, которые «не справляются» с повышенной нагрузкой);
5) роды, особенно затяжные.
Прямой кишкой заканчивается пищеварительный тракт, и непереваренные остатки пищи в виде кала извергаются из нее наружу. Строение прямой кишки идеально приспособлено к акту дефекации.
В окружности выходного отдела прямой кишки, кольцевидно охватывая заднепроходное (анальное) отверстие, находится мышечный жом (сфинктер). Во время акта дефекации сфинктер раскрывается, параллельно с напряжением мышечной оболочки стенки прямой кишки. Возникающее при этом усилие выталкивает каловый комок наружу. Для облегчения скольжения плотного комка на слизистой оболочке прямой кишки имеются складки, причем одна из них располагается спиралью, делающей 1,5 оборота.
Таким образом, каловые массы при акте дефекации как бы «вывинчиваются» из кишки.
Слизистая оболочка прямой кишки богата железами, вырабатывающими густую, вязкую слизь, являющуюся «смазкой» для кала и предохраняющей стенку кишки от травмирования.
В подслизистом слое прямой кишки расположены венозные сплетения — геморроидальные вены. Отток крови по ним осуществляется прямо в общий кровоток (нижнюю полую вену), минуя печень. Это свойство венозной системы прямой кишки издавна используется в медицине: лекарственные препараты, введенные в виде свечей в прямую кишку, не задерживаются в печени, действуют быстрее и эффективнее. В некоторых случаях старые врачи применяли и питательные клизмы из сладкой воды, бульона, вина—именно в надежде на быстрое проникновение питательных веществ в циркулирующую кровь.
Перейдем к описанию некоторых заболеваний прямой кишки, сопровождающихся болями в заднем проходе (рак прямой кишки описан в соответствующем разделе).